编号：          

深圳市殡仪服务代理委托书

委托人（丧事承办人）

姓    名：                  与逝者关系：                         

联系电话：                  身份证号码：                          

住    址：                                                       

受托人（服务公司）

公司名称：                   公司负责人：                         

经办人：                     联系电话：                           

公司地址：                                                         

逝   者

姓    名：                性别：          民族 ：                      

出生日期：     年    月       日  死亡日期：　　年   月    日

死亡地点：                    身份证号：　　　　　　　　　　　

住    址：                                                         

出殡时间：   年    月   日   午  时至    时  出殡礼堂：                  

     受托人凭此委托书在殡仪馆业务厅办理殡仪服务（预订出殡日期、礼堂），在委托前有责任告知政府免除殡葬相关费用政策，同时告知殡仪馆服务项目内容及收费标准，委托方必须明白委托服务公司的相关收费，本协议一式三份，双方各一份，殡仪馆执一份。双方保证提交殡仪馆的所有证件合法、真实，违者承担一切责任。

委托人签字：                                受托人（盖章）：

                                                受托人代表签字：

日期：      年    月   日                   日期：      年    月   日

 深圳市殡葬协会制

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